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今の健康状態を教えてください。(必須) 異常なし少し不安体調が優れない 少し不安、体調が優れない方は具体的に教えてください。
持病はありますか。(必須) なしあり ありの場合は、疾患と服用中のお薬について教えてください。
お薬、食べ物のアレルギーはありますか。(必須) なしあり ありの場合は、具体的に教えてください。
カフェインを日頃から摂取していますか？ (必須) いいえたまに毎日のようにわからない
タバコを吸いますか？ (必須) いいえたまに毎日のようにわからない
お酒を飲みますか？ (必須) いいえたまに毎日のようにわからない
ファスティング経験は？ (必須) なし(今回が初)あり
ファスティング参加理由について [*複数回答可能] (必須) ダイエットのため健康のためデトックスのためなんとなく気になっていたからみんなと一緒にできるから知人に誘われたからグループファスティングの案内を見たから
健康に関して興味のあるもの [*複数回答可能] (必須) 漢方 サプリメント運動健康に関する正しい知識ファスティング美容健康食品プロテイン自分に合った健康改善コンサルテーションワクチンを含むコロナ関連ニュースその他
ファスティング事前カウンセリング日程希望 皆様の健康状態把握、及びプログラムの説明を目的とした事前カウンセリング(オンライン)が提供されます。 時間は1時間程、ご都合の良い時間帯をご記載ください。 例） 9月25日 11:00 - 12:00 9月27日 18:00 - 21:00 9月28日 8:00 - 11:00
現在のお悩み・目標・やりたいことなど、もしあれば教えて下さい。(書ける範囲で)
その他、質問など
上記に御間違いなければチェックを入れてください。
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