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    会社員経営者主婦学生その他

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    異常なし少し不安体調が優れない
    少し不安、体調が優れない方は具体的に教えてください。

    持病はありますか。(必須)
    なしあり
    ありの場合は、疾患と服用中のお薬について教えてください。

    お薬、食べ物のアレルギーはありますか。(必須)
    なしあり
    ありの場合は、具体的に教えてください。

    カフェインを日頃から摂取していますか? (必須)
    いいえたまに毎日のようにわからない

    タバコを吸いますか? (必須)
    いいえたまに毎日のようにわからない

    お酒を飲みますか? (必須)
    いいえたまに毎日のようにわからない

    ファスティング経験は? (必須)
    なし(今回が初)あり

    ファスティング参加理由について [*複数回答可能] (必須)

    健康に関して興味のあるもの [*複数回答可能] (必須)

    ファスティング事前カウンセリング日程希望
    皆様の健康状態把握、及びプログラムの説明を目的とした事前カウンセリング(オンライン)が提供されます。
    時間は1時間程、ご都合の良い時間帯をご記載ください。
    例)
    9月25日 11:00 - 12:00
    9月27日 18:00 - 21:00
    9月28日 8:00 - 11:00

    現在のお悩み・目標・やりたいことなど、もしあれば教えて下さい。(書ける範囲で)

    その他、質問など

     上記に御間違いなければチェックを入れてください。

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