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漢方相談以外に漢方薬処方を希望されますか?(必須) 漢方相談だけ処方も希望相談後に検討
お支払い方法(必須) 日本円銀行振込タイバーツ銀行振込クレジットカード
持病はありますか。(必須) なしあり ありの場合は、疾患と服用中のお薬について教えてください。
お薬、食べ物のアレルギーはありますか。(必須) なしあり ありの場合は、具体的に教えてください。
カフェインを日頃から摂取していますか? (必須) いいえたまに毎日のようにわからない
タバコを吸いますか? (必須) いいえたまに毎日のようにわからない
お酒を飲みますか? (必須) いいえたまに毎日のようにわからない
過去に漢方相談を受けたことはありますか? (必須) なし(今回が初めて)あり
オンライン漢方相談希望日 (必須) こちらの申込日より2営業日以降の日程でお選びください。 第1候補 第2候補 第3候補
[日本時間]漢方相談希望開始時間 (必須) 9:00〜11:00の間11:00〜13:00の間13:00〜15:00の間15:00〜17:00の間 ※希望日時の予約の空きがない場合は、別の日に変更していただくこともございます。
その他質問など
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