ファスティング参加者質問表

Full Name (Japanese) *Required

Full Name (Romaji) *Required

生年月日 (必須)

Gender (Required)
MaleFemaleOther

Occupation (Required)
Company EmployeeBusiness OwnerHomemakerStudentOther

ご住所

Please describe your current health condition. (Required)
No abnormalitiesSlightly concernedNot feeling well
If slightly concerned or not feeling well, please specify.

Do you have any chronic illnesses? (Required)
NoYes
If yes, please specify the illness and any medications you are currently taking.

Do you have any drug or food allergies? (Required)
NoYes
If yes, please specify.

Do you consume caffeine regularly? (Required)
NoSometimesAlmost dailyDon't know

Do you smoke? (Required)
NoSometimesAlmost dailyDon't know

Do you drink alcohol? (Required)
NoSometimesAlmost dailyDon't know

Have you fasted before? (Required)
No (First time)Yes

ファスティング参加理由について [*複数回答可能] (必須)
ダイエットのため健康のためデトックスのためなんとなく気になっていたからみんなと一緒にできるから知人に誘われたからグループファスティングの案内を見たから

健康に関して興味のあるもの [*複数回答可能] (必須)
漢方 サプリメント運動健康に関する正しい知識ファスティング美容健康食品プロテイン自分に合った健康改善コンサルテーションワクチンを含むコロナ関連ニュースOther

ファスティング事前カウンセリング日程希望
皆様の健康状態把握、及びプログラムの説明を目的とした事前カウンセリング(オンライン)が提供されます。
時間は1時間程、ご都合の良い時間帯をご記載ください。
例）
9月25日　11:00 - 12:00
9月27日　18:00 - 21:00
9月28日　8:00 - 11:00

現在のお悩み・目標・やりたいことなど、もしあれば教えて下さい。(書ける範囲で)

その他、質問など

Please check the box if the above information is correct.

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